(नियम १८ को उप–नियम (४) र (५) तथा नियम २१ सँंग सम्बन्धित)
दाना पदार्थको उत्पादन गर्ने अनुज्ञापत्र

सि.नं.                                     पत्र संख्या र चलानी नं. ः–
१. उद्योगको नाम ः–
२. ठेगाना ः–
३. उद्योगपतिको नाम र थर ः–
४. उद्योगको कारवाहीका लागि जिम्मा लिने व्यक्तिको नाम र थर ः–
५. बाबुको नाम ः–
६. बाजेको नाम ः–
७. स्थायी ठेगाना (वडा नं. समेत) ः–
८. अस्थायी ठेगाना (वडा नं. समेत) ः–
९. उत्पादन तथा बिक्री वितरण गर्न चाहेको दाना पदार्थको नाम ः–
१०.हस्ताक्षर ः–
११. औंठाको छाप ः–
दायाँ             बायाँ

१२. फोटो ः–
केन्द्रीय खाद्य अनुसन्धानशालाको
प्रमुखको दस्तखत ः–
फोटोमा समेत पर्ने गरी दस्तखत तथा कार्यालयको छाप ः–

१३. अनुज्ञापत्रको दस्तूर ः–